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婚姻について必須既婚未婚事実婚

①妊娠の経験について任意

妊娠の経験はありますか？はいいいえ

「はい」の場合のみ回答してください

妊娠の回数

流産の回数

中絶の回数

分娩の回数

②月経について

月経不順ありなし

月経周期（生理が始まった日から次の生理が始まった日の期間）

月経痛重い軽い普通

月経量多い少ない普通

最後に生理が始まった日

③既往歴について

手術の既往歴

内服中の薬

④アレルギーの有無

アレルギーがあるない

アレルギーの種類：

⑤喫煙の有無

喫煙があるない禁煙した

⑥希望の検査日

希望の検査日

⑦オプション検査

オプション検査超音波検査子宮頸がん検診クラミジア検査

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