<初診>Web問診票

    氏名(妻) ふりがな
    氏名(夫) ふりがな
    生年月日(妻) 年齢
    生年月日(夫) 年齢
    身長cm 体重kg 血液型
    身長cm 体重kg 血液型
    郵便番号
    住所
    電話番号
    携帯番号(妻) 055-926-1709からお電話させていただきます、ご都合の良い時間帯(10時~16時の間)を入力してください。
    携帯番号(夫)
    メールアドレス(妻)
    婚姻関係 ご結婚年月日をご入力ください 社保または国保加入状況
    問1:受診の目的を教えてください 「その他」を選択された方はご入力ください。
    問2:妊娠歴 妊娠の経験はありますか?
    「はい」を選択された方は以下をご入力ください。 妊娠
    流産回 
    中絶回 
    分娩
    問3:月経について教えてください。
    月経不順はありますか?  月経周期 月経痛 出血量
    最終月経はいつでしたか?
    問4:既往歴はありますか?
    問5:手術の既往歴はありますか?
    問6:現在内服している薬がある場合はご入力ください。
    問7:不妊治療・不育症治療を受けたことはありますか?
    「はい」を選択された方は以下をご入力ください。
    治療を受けていた期間 月〜 受けていた不妊治療の内容について教えてください。
    (治療経験のあるものにチェックを入れてください)
    問8、問9は男性の方へ質問です。
    問8:精液検査を受けたことはありますか?
    「はい」を選択された方、精液検査の結果に問題はありましたか? 「その他」を選択された方はご入力ください。
    問9:ED、遅漏、射精障害など性機能障害はありますか? 「その他」を選択された方はご入力ください。
    問10:その他 何か質問等ございましたら入力ください。
    問11:希望の受診日 ・予約の確定ではございませんのでご了承ください。
    ・木、日、祝は休診日です。
    ・初診の詳細についてはhttps://art-ilc.jp/first/をご覧ください。