<初診>Web問診票

    当院は生殖医療専門クリニックです。

    氏名(妻)

    ふりがな

    氏名(夫)

    ふりがな

    生年月日(妻)

    年齢

    生年月日(夫)

    年齢

    身長cm

    体重kg

    血液型

    身長cm

    体重kg

    血液型

    郵便番号

    住所

    電話番号

    携帯番号(妻)

    携帯番号(夫)

    メールアドレス(妻)

    婚姻関係

    ご結婚年月日をご入力ください

    社保または国保加入状況

    問1:受診の目的を教えてください

    「その他」を選択された方はご入力ください。

    問2:妊娠歴

    妊娠の経験はありますか?

    「はい」を選択された方は以下をご入力ください。

    妊娠
    流産回 
    中絶回 
    分娩

    問3:月経について教えてください。

    月経不順はありますか? 

    月経周期

    月経痛

    出血量

    最終月経はいつでしたか?

    問4:既往歴はありますか?

    問5:手術の既往歴はありますか?

    問6:現在内服している薬がある場合はご入力ください。

    問7:不妊治療・不育症治療を受けたことはありますか?

    「はい」を選択された方は以下をご入力ください。

    治療を受けていた期間

    月〜

    受けていた不妊治療の内容について教えてください。
    (治療経験のあるものにチェックを入れてください)

    問8、問9は男性の方へ質問です。

    問8:精液検査を受けたことはありますか?

    「はい」を選択された方、精液検査の結果に問題はありましたか?

    「その他」を選択された方はご入力ください。

    問9:ED、遅漏、射精障害など性機能障害はありますか?

    「その他」を選択された方はご入力ください。

    問10:その他 何か質問等ございましたら入力ください。

    問11:希望の受診日

    ・予約の確定ではございませんのでご了承ください。
    ・木、日、祝は休診日です。
    ・初診の詳細についてはhttps://art-ilc.jp/first/をご覧ください。

    問12:ご連絡いたしますので女性のご都合のよろしい時間帯、曜日を入力してください。
    月・火・水・金:10:00~16:30 土曜日:10:00~15:30

    ※登録外着信拒否設定をされている方は055-926-1709からお電話いたしますので、設定解除または電話番号の登録をお願いいたします。