氏名（妻）
ふりがな
氏名（夫）
生年月日（妻）
年齢
歳
生年月日（夫）
妻
身長cm
体重kg
血液型A型B型O型AB型不明
夫
郵便番号
住所
電話番号
携帯番号（妻）
携帯番号（夫）
メールアドレス（妻）
婚姻関係
ご結婚年月日をご入力ください
法律婚事実婚
社保または国保加入状況
社保国保
問1：受診の目的を教えてください
子供が欲しい流産を繰り返す不育症相談その他
「その他」を選択された方はご入力ください。
問2：妊娠歴
妊娠の経験はありますか？はいいいえ
「はい」を選択された方は以下をご入力ください。
妊娠回 流産回 中絶回 分娩回
問3：月経について教えてください。
月経不順はありますか？ ありなし
月経周期 日
月経痛ない軽い重い
出血量少ない普通多い
最終月経はいつでしたか？
問4：既往歴はありますか？
はいいいえ
問5：手術の既往歴はありますか？
問6：現在内服している薬がある場合はご入力ください。
問7：不妊治療・不育症治療を受けたことはありますか？
治療を受けていた期間
年月〜年月
受けていた不妊治療の内容について教えてください。 （治療経験のあるものにチェックを入れてください）
タイミング人工授精体外受精顕微授精男性不妊不育症
問8､問9は男性の方へ質問です。
問8：精液検査を受けたことはありますか？
「はい」を選択された方、精液検査の結果に問題はありましたか？
問題なし精子が少ない運動率が低いその他
問9：ED、遅漏、射精障害など性機能障害はありますか？
ED遅漏射精障害その他
問10：その他 何か質問等ございましたら入力ください。
問11：希望の受診日
・予約の確定ではございませんのでご了承ください。 ・木、日、祝は休診日です。 ・3月21日（火・祝）～3月30日（木）は休診させていただきます。 ・初診の詳細についてはhttps://art-ilc.jp/first/をご覧ください。
問12：ご連絡いたしますのでご都合のよろしい時間帯、曜日をご入力ください
※登録外着信拒否設定をされている方は055-926-1709からお電話いたしますので、設定解除または電話番号の登録をお願いいたします。
